질병분류코드 D47.1이 적용되는 만성골수증식성질환은 혈액을 구성하는 백혈구, 적혈구, 혈소판 중 하나 이상의 골수세포 계통에서 과도한 증식을 보이며, 이로 인해 병리적 진행을 보이는 혈액종양을 말한다.
혈액의 악성신생물이기는 하지만, 실제로 악성암을 의미하는 ‘C코드’가 부여되지 않아 고액암 진단료 지급과 관련된 분쟁이 종종 발생한다.
혈액검사, 골수검사, 유전자검사 등을 통해 골수섬유증(D474), 필수혈소판증(D473), 진성적혈구증가증(D45)이 진단된 경우, 주치의는 상기 질병에 대한 구체적인 질병코드 외에 만성골수증식성질환 D47.1의 질병코드를 병기한 진단서를 발급할 수 있다.
약관을 찾아보니 고비용 암이라고 해서 보험금을 청구했는데, 일반 암만 지급된다고 해서 실망했습니다.
이는 보상부서에서 내부적으로 검토한 결과일 뿐이고, 고비용 암 진단비까지 지급하는 데에는 이유가 있으니 설명드리겠습니다.
만성골수증식성질환은 주로 골수세포가 백혈구를 만드는 과정에서 발생하는 악성 혈액질환으로, 특징적인 유전적 이상으로 혈액세포가 과도하게 증식하는 질환을 총칭하는 말입니다.
만성골수성백혈병, 진성적혈구증가증, 필수혈소판증가증, 골수섬유증, 만성호중구성백혈병, 만성호산구성백혈병, 불특정골수증식성종양 등이 여기에 포함된다고 합니다.
정맥혈액검사, 골수검사, 분자유전학검사 등을 통해 확정진단을 내립니다.
진단기준에 미달할 경우 주치의가 임상적 소견에 따라 진단을 내렸더라도 보상을 받지 못할 수 있으므로 이런 경우 관련 검사결과를 자세히 분석할 필요가 있다.
왜 고가의 암진단비는 지급이 불가능한가? 진단서에 진단명 “D47.1 만성골수증식성질환”이라고 기재되어 있어도 청구인이 고가의 암진단비를 지급한 이유를 입증하지 못하면 대부분 지급이 되지 않는다.
그 이유는 한국표준질병사망분류에 따르면 진성적적혈구증가증은 D45, 본태성혈소판증가증은 D47.3, 골수섬유증은 D47.4로 분류되기 때문이다.
의학적 관점에서 만성골수증식성질환에 해당하므로 D47.1 질병코드를 기재하는 것이 타당하다는 주장이 있지만, 법원의 판결이 다른 경우도 있다.
보험사에 유리한 판결이 있기 때문에 손해배상부에서는 이를 고가암에 대한 지급 면제 근거로 삼고 있다.
D47.1 만성골수증식성질환 암진단비가 비싼 이유 질병의 개념을 의학적으로 정하는 것은 당연한 일입니다.
의학적으로는 많은 의료전문가들이 진단에 D47.1 질병코드를 부여하고 있는 것이 현실이며, 이 진단이 의학적으로 부정확하지 않다면 약관에 따른 지급기준을 충족하는 것으로 해석해야 합니다.
또한 약관에 따라 D47.1과 하위 혈액종양을 구분하는 것이 타당하다고 주장하는 경우 명확한 합의나 이와 유사한 명확한 근거가 필요하지만, 약관에는 이에 대한 규정이 명시되어 있지 않습니다.
물론 구두로만 하면 초기 주장이 설득력이 없으므로 의료자료, 국제질병분류, 유사 사례의 판결 내용을 인용하여 청구할 수 있어야 고가의 암진단비도 받을 수 있습니다.
많은 사례에서 지급을 받도록 도왔지만 그 길은 매우 험난합니다.
어려운 청구 유형이라는 점을 기억하시고 청구하기 전에 충분한 준비를 하시기 바랍니다.
손해배상에 대한 궁금한 사항은 언제든지 상담하세요. 많은 청구인이 약관을 잘 모르기 때문에 보험금을 제대로 받지 못합니다!
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